Преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ)

• Причины возникновения
• Клинические проявления
• Диагностика преждевременной недостаточности яичников
• Методы лечения преждевременной недостаточности яичников
• Возможные осложнения

В последние годы приобретает особую важность феномен преждевременного старения яичников у женщин в возрасте до 40 лет, и он встречается в 10% случаев среди населения. У 1% из этой группы женщин развивается преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ), которая проявляется аменореей (отсутствием менструации в течение 3 и более месяцев) и стойким бесплодием. Согласно современным представлениям, ПНЯ развивается из-за резкого уменьшения числа фолликулов, вызванного их ускоренным вымиранием, недостаточной закладкой во время внутриутробного развития или нарушениями в процессе созревания.

Синдром преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) представляет собой функциональную недостаточность яичников у женщин в возрасте до 40 лет. Яичники, как репродуктивный орган, содержат фолликулы, внутри которых находятся яйцеклетки, которые созревают и растут каждый месяц. Появление яичниковой недостаточности может быть результатом или исчерпания запаса фолликулов (яйцеклеток) или дисфункции яичников, связанной с гормональным балансом женщины.

Причины возникновения

Синдрому преждевременной яичниковой недостаточности (ПНЯ) могут способствовать различные причины, включая молекулярно-генетические и эпигенетические факторы, инфекционные и токсические воздействия, а также аутоиммунные и ятрогенные факторы. Некоторую роль в развитии ПНЯ может сыграть нарушение баланса антиоксидантных систем организма. Тем не менее, несмотря на современные методы диагностики, в большинстве случаев сложно точно определить причину данного заболевания.

Поэтому специалисты выделяют несколько групп причин, а не просто перечень конкретных факторов, которые могут спровоцировать ПЯН:

• Генетические дефекты: Наследственные факторы играют важную роль в развитии ПЯН. Множество генов, ответственных за функционирование репродуктивной системы, находятся на Х-хромосоме, которая передается от матери к дочерям.
• Внешние воздействия: Различные факторы внешней среды, такие как радиация, токсины, вирусные инфекции и другие агенты, могут оказывать влияние на работу яичников как в жизни женщины, так и во время ее внутриутробного развития.
• Аутоиммунные заболевания: Наличие аутоиммунных заболеваний может привести к образованию антител, которые могут повреждать и разрушать фолликулы яичников, что, в свою очередь, может снижать количество фолликулов и уровень половых гормонов.
• Хирургические вмешательства: Операции, такие как резекция яичника, удаление кист, новообразований или внематочной беременности, могут увеличивать риск ранней дисфункции фолликулярного аппарата.

Клинические проявления

У женщин, страдающих от преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН), часто развивается вторичная аменорея, которая сопровождается характерными клиническими проявлениями, свидетельствующими о дефиците половых гормонов. Эти симптомы включают в себя слабые приливы, повышенную утомляемость, раздражительность, ухудшение работоспособности, сухость во влагалище, снижение сексуального влечения и бесплодие.

Часто женщины могут не обращать внимания на первичные симптомы ПЯН, такие как нерегулярные менструации и наличие функциональных кист на яичниках. Однако проблемы с беременностью, связанные с бесплодием, часто приводят их к консультации у гинеколога-эндокринолога.

Патология проявляет себя через несколько стадий: скрытую, биохимическую и явную.

В скрытой фазе, бесплодие, не объяснимое какой-либо органической причиной, сопровождается нормальным уровнем фолликулостимулирующего гормона (ФСГ).

На биохимической стадии наблюдается повышение базальной концентрации ФСГ при сохраняющемся бесплодии без видимых объяснений.

Затем патология переходит в явную фазу, сопровождаемую усилением симптомов:

• Нарушение менструального цикла, начиная с небольших задержек и постепенно увеличиваясь до 2-3 месяцев или даже полугода, иногда заканчиваясь полным отсутствием менструаций.
• Симптомы эстрогенной недостаточности, аналогичные проявлениям в климаксе: приливы, снижение либидо, сухость и атрофия слизистых оболочек влагалища и вульвы, нарушения сна и раздражительность. Кожа становится менее упругой, возникают проблемы с ногтями и выпадение волос.
• Урогенитальные нарушения, связанные с истощением слизистых оболочек мочевого пузыря и влагалища, что может спровоцировать воспалительные процессы, такие как кольпит, цистит и уретрит.

Диагностика преждевременной недостаточности яичников

Основными диагностическими методами прогнозирования развития синдрома преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) является анализ на гормоны и ультразвуковое исследования, они помогают предсказать развитие этой патологии, что, в свою очередь, дает возможность своевременно принять меры для поддержания их репродуктивной функции.

Для выявления синдрома преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) и проведения комплексного обследования у женщин с бесплодием неясного происхождения, рекомендуют следующий диагностический подход:

1. Измерение уровня половых гормонов: Этот важный этап включает в себя анализ концентрации эстрадиола и ФСГ в крови. Уровень эстрадиола ниже 20 пг/мл и увеличение ФСГ выше 20-30 мМЕ/мл считаются индикаторами фолликулярной недостаточности. Анализы проводятся еженедельно в течение 2-4 недель.
2. Клинический осмотр: При осмотре на кресле и бимануальной пальпации может наблюдаться уменьшение размеров матки и ее придатков. Детальный осмотр с использованием зеркал и кольпоскопии помогает выявить признаки эстрогенной недостаточности в виде атрофических изменений слизистой оболочки влагалища.
3. Ультразвуковое исследование (УЗИ): УЗИ органов малого таза позволяет обнаружить уменьшение размеров матки, тонкий эндометрий и адаптационные изменения в яичниках.
4. Диагностическая лапароскопия: Эта процедура используется для подтверждения уменьшения размеров яичников, отсутствия созревающих фолликулов и замещения их соединительной тканью. Во время лапароскопии также может выполняться взятие биоптата для гистологического подтверждения диагноза.

К дополнительным методам можно отнести:

1. Биохимический и иммунологический анализ крови
2. Для оценки состояния минеральной плотности костей (МПК) пациентам следует регулярно (по крайней мере, 1 раз в год) проводить двухэнергетическую рентгеновскую абсорбциометрию (ДРЭА).

Методы лечения преждевременной недостаточности яичников

Для компенсации дефицита половых гормонов при преждевременной яичниковой недостаточности (ПЯН) наиболее разумным подходом является использование гормональной терапии. Индивидуальный выбор лекарственных препаратов должен быть осуществлен только специалистом после полного клинического и лабораторного обследования. Несмотря на то, что гормональная терапия проводится у молодых женщин, у которых риск развития рака эндометрия и молочной железы минимален, необходимо строго соблюдать принципы ежегодного скрининга, включая ультразвуковое исследование органов репродуктивной системы и молочных желез, а также проведение ПАП-теста.

Выбор стратегии лечения зависит от возраста пациентки и ее планов в отношении репродукции:

• Если у женщины есть планы на беременность, то рекомендуется провести процедуру экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) с использованием донорских яйцеклеток. Для подготовки эндометрия к имплантации обычно проводится стимуляция с использованием эстрогенов и прогестерона. Гормональная терапия продолжается до 15 недели беременности, после чего дозировка постепенно снижается и, в конечном итоге, отменяется.
• В случае отсутствия планов на беременность может быть назначена заместительная терапия с использованием эстрогенов и прогестина. При отсутствии медицинских противопоказаний и согласии пациентки комбинированные гормональные препараты могут назначаться до 51 года. Их использование помогает смягчить симптомы эстрогенной недостаточности.

Также лечение включает в себя мероприятия, направленные на коррекцию последствий эстрогенной недостаточности, такие как профилактика остеопороза, решение урогенитальных проблем и управление сосудистыми нарушениями.

В большинстве случаев естественное зачатие остается недостижимой целью. Тем не менее, при фолликулярном гистотипе ПЯН существует некоторая вероятность самостоятельного или стимулированного восстановления функции яичников, что может привести к беременности даже без активного лечения.

Возможные осложнения

Одним из самых серьезных и значимых последствий преждевременной яичниковой недостаточности для репродуктивной системы является бесплодие. Кроме того, уменьшение выработки половых гормонов может ускорить процесс старения организма. В результате этого пациентки могут столкнуться с различными патологиями, такими как сердечно-сосудистые (например, ишемическая болезнь, инфаркт) и неврологические заболевания (например, деменция, болезнь Паркинсона). С течением времени дефицит эстрогенов также может привести к остеопорозу, увеличивая риск переломов костей.

Использованная литература:

1. Александрова, Н.В. Прогностическая значимость методов оценки овариального резерва у женщин с преждевременной недостаточностью яичников Текст.: дис. .канд. мед. наук / Н.В. Александрова-М., -2006.
2. Соловьева, Н.Г. Оценка функционального состояния яичников при определении тактики лечения бесплодия у женщин Текст.: дис. .канд. мед. наук / Н.Г. Соловьева. -М., -2005.
3. Позднякова A.A., Марченко Л.A., Рунихина Н.K. Сердечно-сосудистый риск и возможности его коррекции у женщин с преждевременной недостаточностью яичников // Акушерство, Гинекология и Репродукция. 2019. Т. 12, №4.
4. Акушерство. Национальное руководство / Под ред. Э. К. Айламазяна, В. И. Кулакова, В. Е. Радзинского [и др.]. – М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007
5. Национальное руководство. гинекология. под руководством Савельевой Г.М., Сухих Г.Т., Серова В.Н., Радзинского В.Е., Манухина И.Б.2017
6. Селихова М.С., Солтыс П.А. Современные акценты в диагностике воспалительных заболеваний органов малого таза. Архив акушерства и гинекологии им. В.Ф. Снегирева. 2020
7. Серов В. Н., Прилепская В. Н., Овсянникова Т. В. Гинекологическая эндокринология. 6-е издание. — М., МЕДпресс-информ, 2017.
8. Денисова В.М., Ярмолинская М.И., Закураева К.А. Преждевременная недостаточность яичников: генетические причины и тактика ведения пациенток (обзор литературы) // Журнал акушерства и женских болезней. - 2021. - Т. 70. - №3.
9. Дифференциальная диагностика дисфункции яичников с позиции клинических рекомендаций // StatusPraesens. Гинекология, акушерство, бесплодный брак. — 2020.